事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE184A56D00CE5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の返血をする際、プリンク５μ１Ａと生食５０ｍＬを返血後３０分かけてＤＩＶするはずが、返血中に透析回路を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18321C7F0D031747
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC2417C2201826
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中（12時）にト゛ロキシト゛ハ゜カフ゜セルを内服予定であったため12時にタイマーセットをしていた。11時5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340C8198D636340E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後にグリセレブ注200mL、モリヘパミン注500mL投与の指示あり、別のスタッフが薬剤を回路に準備した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3D47FC7D403BCC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時にエルカルチンの注入をし忘れ抜針した。回路片付け時に、エルカルチンの注入ができていないことに気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0D8656E64FECB8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440953621E6DF6DF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室の定期処方において、インスリンを処方したが、本来トレシーバでなければならないがランタスを処方していた。５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D806A58BC89F28
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末期腎不全で透析中の患者。貧血に対しネスプ１４０μｇ 週１回、フェジン４０ｍｇ 週２回投与されている。データは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674681939566EDF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：１０頃、報告者と看護師１が朝の点検をおこなっていたときに、当患者に用いる本来の抗凝固剤とは別の抗凝固剤が準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6840C2AF09CF770
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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