事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAFC3DFBB45D9D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペルジピン更新時にポンプアラームが鳴ったため、一度ポンプの電源を落として再度作動させ、薬剤をセットし開始したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C4317EA7EFB9BA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯終わりから深夜帯3時頃まで業務が忙しい状況。6時の血ガス値はWチェックを行い、KCL10mLとHU?R持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C394D62032E8493
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAGパスに抗生剤投与の指示があったが伝票が出なかった。医師に抗生剤の伝票を催促し、医師は「パスは治療してから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F8982624BD2197
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B3FA4E1CAEED75
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロセン10mgをソルデム3A 200mLに希釈するところ、ソルデム3A 500mLに希釈し投与してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2345C776C6802CA3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖チェック後、インスリンを準備し「血糖値233のためインスリン4単位ボーラス」と言いながら、別の看護師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B062E582798F6AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D19C4EFED8DEACF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
パナベート3V+5%TZ250mlのルートからセファゾリンナトリウムの点滴をつなげ、混濁しルートがつまりかけた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5204D0FA97F00771
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン2倍希釈で持続注射する指示であったが、5倍希釈の薬剤を2倍希釈の際のガンマ数で投与していた。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A2FE7C489AADCE2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
シノベールが開始になったという申し送りが口頭であった。(記録なし)昼の時点でシノベール100mgが2T置いてあ...