事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006AAAFF75CFE8F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール１A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20035CB4DCB51E54
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者はパーキンソン病の既往があり、手術前のブリーフィング時に麻酔科医、外科医と、「疾患に影響を及ぼすと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332554EC60427EE3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に昨日に使用された麻薬について確認したが、麻酔記録のアルチバ注の使用量に使用残量が記載されていることを発見で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35724C93808DDF7B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冠動脈バイパス術の部屋の入れ替えとして入ったとき、フェンタニルを１０Ａ吸うように指示を受けた。この手術ではどの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B199A173F3DD2ED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は手術室勤務時に麻薬注射箋の日付が平成４７年になっていることを発見できず（３件）、当事者２のダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H582A361A22DECE6C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリンキットを溶解していなかった。無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA97BC2223FEE46A3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア手術において、入室後いつも通り医師にて点滴留置していた。逆血、滴下共に確認できており、漏れの様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC8D9AD37CCCB707
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予定手術患者。17時頃抗生剤パシル開始。17時30分ごろパシル終了し、麻酔科医師が補液ビカネイト500ｍＬに交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDD1A235D1D041B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔の鎮静目的でミダゾラム2．5ｍｇ投与すべきところ、10mg投与した。上級医に「ミダゾラム2．5入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5F4DEFCB84C36CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔壁の開通忘れ
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