事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A91F611BDD86EC5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞で入院中。末梢静脈ルートより点滴80mL/Hの指定で投与されていた患者。受け持ち看護師は14時に点滴交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C288BF189356783
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF9783125A7A2A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のWチェックの際、夜勤勤務者と点滴の流速確認し、アルガトロバン:20mL/hであった。送りで少し早めに設定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H491E0FFF0F4EF6B7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸部膿瘍摘出し気切されている患者。緊急カテとなり、カテ室へむかった。カテ中メインの点滴が終わったため、カテ看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC9F137467A7A07
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
O時に点滴流速合わせたが、2ルートでいっていたので予定速度を分割した。しかし勘違いをしてさらに2分して開始とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB67784E49528E8C3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の既往があり、ソリューゲンFを抹消静脈より60mL/Hの指定で投与されていた患者。頭部CTの結果によりヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC00E9B71551F01FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右小脳梗塞と左視床梗塞にて入院。アルガトロバンとエダラボンにて加療方針となった。担当看護師は家族への入院オリエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2BDE453D1AEA305
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号を説明書通りに開通したところ、ビタミン剤が開封されなかったが気が付かず患者に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF221EEC0D2932245
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて入院中。プロポフォールにて鎮静中であるが後頚部痛あり、疼痛時ソセゴン静注の指示があった。2回/...