事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E9A1B1F619C44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ivPCAからオキファスト50mg40ml+生食60mlを0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00520973AC04BE16
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に1日3回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AAAFF75CFE8F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール1A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B7E109BF655C7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の9時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に9時の点滴(ソリタT1号+ノボリンR2単位、生理食塩液500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E8E957445D5477
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2D3A006DB6C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が使用中のインスリン製剤が不足し、担当医の許可を得て手書き伝票で薬剤部より臨時で受領した。(休日であった)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A96F88FE0F77D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時47分にソセゴンを患者に施注した後、注射器と空アンプルも一緒に片付け、破棄してしまう。17時処理できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186BB5C193B5199
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198F2CC11FAD469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿転子部骨折の加療目的にて入院中の90歳代の患者。 朝、定期内服カートチェックにて昼分の薬があることを確認...