事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
181件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013A96F88FE0F77D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時47分にソセゴンを患者に施注した後、注射器と空アンプルも一緒に片付け、破棄してしまう。17時処理できてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198F2CC11FAD469
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿転子部骨折の加療目的にて入院中の90歳代の患者。 朝、定期内服カートチェックにて昼分の薬があることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E40FC3F38886CC
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0304635A166FA773
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖６検でインスリン持続投与中の患者。朝の血糖値をＤｒへ報告し、インスリンの流速変更の指示を受けたが流速を変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B95035B3F1C76
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ｏｎｌｉｎｅＨＤＦの補液ラインのクランプが閉じており、補液されていなかった。（通常のＨＤは出来ていた） ８：２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C8BB4CD57E9AF2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は精神科を定期受診しており、○／6の受診でテトラミト゛からルシ゛オミールに変更になった。しかし、○／6の日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A36BCC15E068C6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注４００ｍｇという指示に対し、当事者１がプロジフ注２００ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5D8A228D9524D3
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
リツキシマブ投与目的で血免内科に転棟してきた患者。２日後の午後より各食前の血糖値１００ｍｇ／ｄＬ未満の時のアピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA01FDC2F3F9DF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬サポートセンターにて術前休薬対象薬のスクリーニングを行った。手術医の休薬指示を患者に説明し薬剤名を報告書に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBB606E1F8E37C8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日起床時内服の指示あり、準夜帯にて準備しようとしていたところ、アクトネル75mgの指示に対して既に処方・照...
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