事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8C74001A324C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FDCD9C08DB4F38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常分3で処方される薬が今回分2で処方されておりカート薬が分3で詰められていることに気がつかなかった。確認不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063781E0F0EEBE00
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方上にない硝酸イソソルビドテープがカートに組まれていた。看護師サイドで与薬前に気づき、誤りが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067F51220EF3D8FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aへ患者Bの薬剤を誤って渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082A6906BD668402
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋ではエリーテンであったがフロセミドを間違って注射ケースの中に入れて病棟へあげていた。使用前に看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3AE911E692859F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アモバン錠7.5mg1日1回眠前1錠が14日分処方されていた。 1日分しか調剤されていなかったのに鑑査をしたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DFA336DEC07B8A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
RP.数が10個の定時処方にて(一包化なし)アコファイド錠を調剤するところアコニンサンを調剤してしまった。鑑査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150144F6BA50C840
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号の処方をまちがってエルネオパ2号輸液を払い出した。ナースステーションで看護師が開通したところで間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3D569CBF3986B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
鑑別報告書を作成する際、分2 朝・昼食後の薬剤を誤って、分2 朝・夕食後と記載してしまった。その鑑別報告書を基...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E41884141B1F1D8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既に調剤済の定期内服処方の一部の薬剤について医師より削除依頼が有った。一部の薬剤を薬包から取り除いて配薬カート...