事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B7BBD19A67ADC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。１週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C40E3D0E67D675B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで離床の際、持続ポンプがたくさんついた点滴台がベットに当たりそうだったので、点滴台を後方に押したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D97EB775E261740
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析装置は救命センター／ICUに2台設置されている。2台とも毎日の洗浄が必要であり、日勤帯に実施すること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAFC3DFBB45D9D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペルジピン更新時にポンプアラームが鳴ったため、一度ポンプの電源を落として再度作動させ、薬剤をセットし開始したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124F807D88A1294E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-VECMO装着中の患者。2時間ごとにV-VECMO酸素フラッシュしており、21時15分頃に酸素流量を指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146BD8C856821B72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時45分にバンコマイシン0.5gを生理食塩水20mLで溶解し、シリンジポンプで40mL/hで投与開始した。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15907AED49CE538F
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＲＣＰ実施、翌日術後膵炎発症。ＨＣＵ病棟で全身管理を行い膵炎の治療を行うも、改善乏しくその後死亡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C4317EA7EFB9BA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯終わりから深夜帯３時頃まで業務が忙しい状況。６時の血ガス値はＷチェックを行い、ＫＣＬ１０ｍＬとＨＵ?Ｒ持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C394D62032E8493
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧパスに抗生剤投与の指示があったが伝票が出なかった。医師に抗生剤の伝票を催促し、医師は「パスは治療してから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F8982624BD2197
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
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