事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A91F611BDD86EC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞で入院中。末梢静脈ルートより点滴８０ｍＬ／Ｈの指定で投与されていた患者。受け持ち看護師は１４時に点滴交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C288BF189356783
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF9783125A7A2A9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のＷチェックの際、夜勤勤務者と点滴の流速確認し、アルガトロバン：２０ｍＬ／ｈであった。送りで少し早めに設定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B549FC5656F681E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個室管理の患者。抜管に向けて、プロポフォールを朝の７時にオフした。その後、鎮静が切れてくると自己抜管のおそれが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC03A8DB268CDCB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高エネルギー外傷の患者で、緊急のCTが指示があった。骨盤レントゲンで骨折の疑いがあったためと尿意の訴えが強く、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H491E0FFF0F4EF6B7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸部膿瘍摘出し気切されている患者。緊急カテとなり、カテ室へむかった。カテ中メインの点滴が終わったため、カテ看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68068C76F0984F40
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部外傷の患者の発熱に対してメディサームを使用し平温管理を行っていた。目標体温に到達できず設定温11℃に対して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DC9F137467A7A07
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｏ時に点滴流速合わせたが、２ルートでいっていたので予定速度を分割した。しかし勘違いをしてさらに２分して開始とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB67784E49528E8C3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の既往があり、ソリューゲンＦを抹消静脈より６０ｍＬ／Ｈの指定で投与されていた患者。頭部ＣＴの結果によりヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC724F7C7E5DA727
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
元々腹膜透析導入されている患者。心不全・肺炎にて入院中であり、病棟にて在宅で使用していた機材にて腹膜透析施行中...
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