事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AE2341259921B8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者。Rp2)生理食塩水100mlでプライミング後にRp1)パージェタ420ml投与。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3071F0FBFCD5C0CC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 左手背に24Gでルート確保しロゼウス開始する。(生食50mL+ロゼウス30mgを5分で投与) 12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C9EEC62E574C5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
通水のために受診した患者にベノキシールを2回転癌した。診察時、医師が散瞳されていることに気付いた。ベノキシール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H585BC7423B45DBCA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・深夜から日勤への申し送り・カテコールアミンOFFにともなう血圧フォロー・個人申し送りなどを行いながらの、なが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AA29E7D6BCC2223
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時、医師より生理食塩水2mL+ベネトリン0.3mLの吸入の指示を受ける。薬剤を看護師2人でダブルチェックし患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7191B250502847EA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9781013617BE431E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
リプラス3号200mLの指示であったが、リプラス3号500mLをセットし、実施者も間違いに気づかず実施した。他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA92B5EBF504D4CEC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログ注ミリオペンの量も看護師とWチェックする必要があり、ルールを守れていなかった。 情報収集の際には血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB82B9933A2945863
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房細動の患者にイソゾール投与後、除細動治療する場面であった。看護師Aは準備段階でイソゾール0.5g(溶解液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC05315C3FB4A5119
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハ゜クリタキセルと同時にハーセフ゜チンを開始するプロトコール→レジメン:ウイクリーハ゜クリ(1回/Wパクリタキ...