事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F6003E805DE629
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてＶＴＨオペ施行．同日１６：３０手術室より帰室した際，本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146BD8C856821B72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時45分にバンコマイシン0.5gを生理食塩水20mLで溶解し、シリンジポンプで40mL/hで投与開始した。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59EE0F406B302D23
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU看護師より人工呼吸器の動作がおかしいと臨床工学技士にTELにて相談があり、すぐにICUへ向かい事情を聞き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B73E9DEDF9A9794
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤者がカリオペαの設定を確認した時に指示のＰＩＰは２０であるが、２１になっていると指摘があり、発見となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H778A68F9D74040CB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスリンの注射針（マイクロファインプラス：１４本包装）処方のところ、ペンニードル（７本包装）を間違えて調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H790D2BAC427B4013
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性ＳＡＨで内科的治療中の患者。受け持つ前よりＮｓコール頻回で同じ事を何度も聞き返していた。Ｖラインのみ挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8914872B6DBF00D8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した4.0RB-1が１針合わないことが閉胸時のカウントで発覚した。その段階までに器械出し看護師は３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB509823A4B7D5F4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝切後の患者、離床後、子機のHRモニターに変更。詰め所のモニター上は1つのみ空床になっており、子機も1台余って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB337684611FF7D17
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩後、出血が多いため安静室へ帰室する。追加されたアトニン点滴の残量が多く残っていたため、輸液ポンプ設置し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD96B171E6D26575A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中受け持った時、患者の使用しているモニターが有線心電図モニターになっていることを確認後、センターのモニターに...
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