事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A524CDE1DB75E1C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
共通基本Cの展開時に、スキンフックが1本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には1本不足であることが記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CBC98E96F2DCBEE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター電極の外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF0ED78229C5348
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
空調システムの不備(室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大)があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31392E24826D5A27
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳出血後初回の痙攣で入院され,自宅退院の患者.当日妻が迎えに来たため,9時半頃退院療養計画書・IDカード・内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ECED997C730DA28
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニターの装着忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69A2EEB5ACE04930
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着したまま退院
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C19A63397E00BB2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了時に器械カウントを実施し、この時点では全て器械が揃っていることを確認した。その後、医師に全身布を裁断す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD3B86A8E50B2AA1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター電極のはがし忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB80480F9C2051E86
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術を受ける乳児。皮下脂肪が多く、血管確保困難のため血管穿刺用エコーガイド下で穿刺することにした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF474B1D1F8A31AB4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中。回路交換日であり、PCの掲示板に記載あったが見落とし交換しなかった。