事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBABE45D7BCBA5A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテ前投薬のエスクレ座薬が、カテ室入室後に肛門から出ていた（不投与状態での入室）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151E7E9B3C15F0AB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中であった患者に投与する4番目のアロキシと５番目のカルボプラチンの順番を誤って投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1612312A71DF9CC3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中の患者。 電子カルテ上認証し点滴更新をするが、夜勤者によって開始実施がされていなかったが、実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H208C80894067130F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貼用薬を患者に貼っていたが紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2582113D7899E514
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後1日目、疼痛の訴えと発熱があった。主治医は患者の熱型から抗生剤の追加が必要か考慮したかったため、ロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25977D7EC62C13C4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抜釘術後、１４日目の患者。鎮痛剤と抗生剤を定時内服していた。昼食前に内服薬を患者のベッドサイドにある内服ケース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28AF7B444BF68D6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定し、指示簿指示をリーダーと確認し対応していたが、患者が「冷や汗が出る」と訴えあり。 主治医に経緯を報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297EF4D807123331
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、訪室するとベットサイドに落ちている薬を１Ｔ発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3061A19B2EC428FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血圧 めまいの精査目的で入院.入院前より下痢症状あり。入院後も整腸剤等で調整するが改善みられなかった。長日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A25F290A3147B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定を実施し、看護師２名で指示簿を元にチェックした。 インスリンの単位を確認し、注入する単位数を確認後、患...
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