事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0333E97958FB13AD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE740AFA8607DEA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時頃に、1年目看護師に今日から点滴のオーダーがない患者がいるがどうすればよいか相談を受けた。当直医が当該患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEEEB39E25A336C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GEM投与のため静脈確保をおこなった。静脈確保時、スムーズに点滴ルートに接続できるように先端のクレンメだけ閉鎖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31517D8EE6292843
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜業務開始時に、患者の1日分の内服薬を分薬した。指示内容を確認しながら、薬袋の記載と照らし合わせ分薬したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430591BC1F82EA7B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他病棟から転棟してきた患者であった。血糖スケールの指示があったが、汎用指示のフリーコメントに「ヒューマログ７単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44238A002ADBB6DB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日分の退院時処方がでた。定期処方の残が５日分あったため、９日分を調剤し病棟に払い出した。病棟の紙カルテには...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H485EA7FFF8F4C851
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯、ノルアドレナリンのシリンジ交換をルートも含めて2時間毎に行っていた。（流量25mL/H) 夜勤最終の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496EB6E3B958242B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時頃食堂床に内服薬が落ちていないか確認してみると床に内服薬が落ちているのを発見する。内服番号を確認するとパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5081599319888FE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオイスコチン3錠1×朝の指示であったが、看護師は1錠1×朝で配薬していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5301507AFAB68C13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医が休み中に主治医がエナラプリルマレインを0.2mgに増量した。3日分処方されていた。0.2ｍｇは2日後か...
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