事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021C038630E46D59
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた(持参薬がカルテ上、切れるため)。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112C847B209FD856
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に高血圧があり、ニフェジピンを内服していた。看護師が残数チェックを薬袋に毎回おこなっており、ニフェジピンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5F9FDA6D0B0CAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
好中球減少により入院中の患者。糖尿病の既往あり。血糖測定4検/日(毎食後、眠前)の指示があった。血糖150以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6326E5167BE415
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にてフォロー中の患者。 血圧低下あり入院の運びとなり、入院時よりノルアドレナリン使用しながら循環動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DED988231C10FE8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科より「インスリンスケールは中止とします。ジャヌビア50mg1錠朝食後内服を追加します」と指示コメントあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20329F283CB057CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。19時20分頃、巡回のため訪室。内服忘れがないか確認すると、「飲む薬を間違えた。迷った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239611E90CFC5B39
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴治療中の患者で、血糖コントロールのため1日2回(朝・夕)の血糖チェック・スライディングの指示があった。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31AC61D44012633F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DHCM,NSVTに対してICD埋込患者。今回は創部感染での入院。元々入院時朝食後フロセミドを30mg内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BF2E3A64D9EA2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H367DD1BE66DC8EAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で入院中であった。インスリンスケール開始になっていたが、経口血糖降下剤は内服したままになっていた。...