事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E9A1B1F619C44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ivPCAからオキファスト50mg40ml+生食60mlを0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9921F1AAF39E24E2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖時の個人スライディングを見間違えてしまった。本来ならば、50%TZ20mLを2A静注しなければいけなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB29DC9393FE9BE57
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンをCVカテーテルの白ライン側管から投与予定であったが、間違えて青ラインから投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7B150AB4B620378
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
NICUを退室後で内服の指示がない児にもかかわらず、内服が不要であることの確認を怠り、K2シロップを内服させて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFC0B3025AA6A6D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の配薬ケースに付いてあったサムスカ7.5mgを朝食後に内服させた。 しかし、サムスカの内服は採血結果確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF984ED561C2B5A01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性のくも膜下出血の患者でツインパルが持続で投与されていた。フィジオ140も投与との指示があり、ToDo指示...