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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0838525B161FC491
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B620A9F733A2C37
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日から内服薬1日配薬となった患者、夕食後に服薬の確認を行うと翌朝の薬も服用していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H608212FCF3808F0A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息様気管支炎の患児で14時にサクシゾンを投与したことを外来看護師から申し送りを受け入院となった。プレドニン1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66F3878F46FE49CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より「インスリン打ったかな」と質問あり。9時30分に訪室すると家族が来院しており、患者がインスリンを打って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D8E6D92C97076EC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI目的の入院患者。意識障害無く、家でも自己管理で、毎回何錠飲まれたか紙に記載されていた。薬剤師より自己管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E55CF8A21A3ECAA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は看護師管理で毎回配薬となっていた。手術のため入院時からプレタール、プラビックスの内服中止となっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93F856E0286481E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM教育入院。SMBG 、インスリン自己管理していた。 血糖7検測っており夕食後2時間の確認に行くと、血糖値を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8FE6EA024805A3C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時は持参薬が中止であったが、血圧の上昇が見られ、降圧剤エカードとアダラートが内服再開となり主治医より処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC5F6F762274D6CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBCFBBBD5896EF7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬にネキシウムカプセルを服用していた。胃カメラ後、医師はファモチジンを処方し、薬効が同じ薬を4日間服...