事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0519F269654FC858
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
L4すべり症にて入院。内服介助Dの患者。手術オーダーを15時の時点で確認したがなかったため、夜勤帯にはいる。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079CC667A79D1469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を一包化で自己管理されている患者であり、普段から内服直前に内服薬を薬袋から取り出し、内服している。夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118727EE92E26455
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方から内服の抗生剤が開始されていたが、日にちを間違え朝に内服薬を渡した。また、内服薬を配薬車でなくワゴンに置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195D55C8D8D492B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後に殻チェックを行うと、夕に内服予定のリリカカプセル75mg1錠を朝に内服していた。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233209F72A70557D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の血糖値225にてスライディング4単位適応であった。朝分の定期ヒューマリンRの注射が実施されていなかった。主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B1A4E4EEAED83E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は看護助手に寝る前の薬を持ってくるように依頼する。看護師が訪室すると、患者はすでに眠剤は服用しており、翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2906C0466B25407F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時半頃、14時?14時で点滴(ノバスタンHI注10mg/2mL 6A、ラクテック注500mL 1袋)のオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H305407BBACDDF431
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユナシンが届いたため、リーダー看護師と指示を受けた。夕方に届いたため、その日の夕方から開始だと思い込み、患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39B8A7E49F98D59B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植前処置として、ブスルフェクス点滴静注用60mg 48mgと生理食塩液100mL1瓶を21:00から点滴予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H404F5F390914EFFE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養を施行している患者、ファモチジン2錠 2×であるが、夕食後の薬がなかった。