事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00520973AC04BE16
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に１日３回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20035CB4DCB51E54
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者はパーキンソン病の既往があり、手術前のブリーフィング時に麻酔科医、外科医と、「疾患に影響を及ぼすと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H244E56A200529890
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下左副腎摘出術後の患者。主治医から血糖降下薬内服再開の指示があり、内服再開してほしいことを説明する。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289D2F67EE897782
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸膜炎で入院中の患者。糖尿病のため毎食前にセイブル50mg１錠内服されている。昼食前の食前薬の配薬が遅れ、１割...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H491E0FFF0F4EF6B7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸部膿瘍摘出し気切されている患者。緊急カテとなり、カテ室へむかった。カテ中メインの点滴が終わったため、カテ看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5841B6982DD92A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、スライディングにひっかかったと申し送りがあったため、血糖値の記入を確認したが、１７時の枠に値が無か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AD52155C7CADD23
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CT（造影）検査の患者を案内する際は、使用する造影剤を技師が口答で看護師に伝え、準備してもらっている。 今回、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61B566C41B335BAE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時半にヒューマリンＲ４単位をメイン内に混注と指示を受け実施した。 ダブルチェック時に指示がヒューマログにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72A807F3844BB6F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネをアンプルからシリンジに移す際に半分以上こぼしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AA1D0EE9F50AD33
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の結果を確認していた病棟看護師より、当直薬剤師にバイアスピリン錠が入っているが、鑑別結果に入力されて...
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