事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5771361D158AE8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病でスライディングでインスリンを使用している患者。昼食前血糖値が178mg/dLであり、インスリンのスライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4298310D0429270C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤指示あり、実施もれ。 日勤帯、切迫早産にて入院。ウテメリンDIV、セファメジンiVの指示が○/15-17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46EF7EBCDD1F3F6D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D9E5D7C9680EFB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は溢水で入院し6日目であった。 元々近医でアーチスト10mgを内服しており。非透析日朝食後、透析日は夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6735989B680A6057
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:10に手術室より集中治療センターへ入室した患者。入室を受け持ちしていた為、医師の指示に血糖測定4回/日で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7326E5DDC41176D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間救急病棟より転棟。転棟後、血糖測定指示あったが血糖測定システムに反映されていなかった。そのことを日勤者・夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE1986BB9FA1AFB6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者である。アスパラカリウム300mg2錠分2で内服している。 内服薬が切れる日にいつのものか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE189F74CE12F4F89
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前血糖測定、インスリンスケール使用指示が出ていた。昼食前に血糖測定し電子カルテに入力する。午後からの巡室の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF998CB3660541C8C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬は詰め所管理中。夕食配膳時に、配薬ケースに夕分の薬が無いことに気づき、配薬BOXを確認。日勤の担当Nsとリ...