事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F96E19CCAFF173A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の確認を指差し呼称で行っている際、注射箋控えの薬品と、薬局から届いた薬品が違っていることに気がついた。エス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1502D57464E74ED8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて便秘時指示はピコスルファートである事を確認、眠前に投与予定としていた。20時他看護師とダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C351FF7C8C89CFA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:00定時の眠剤内服後も眠れないと訴えあり。担当看護師から「患者が眠れないからゾルピデム渡します」と薬剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E3087E4E166488
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬準備時には配薬間違えに気付かず準備をし、患者投薬前に間違えに気付いた。 投薬はしなかったが細粒上記2種を混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H469F32F291628B7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:45注射オーダーで確認し10:00の抗菌薬を準備していた。8:35医師指示で本日より抗生剤中止の入力あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H567FB9BCEF760FC5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF時に使用する新規採用麻薬ペチジンを使用すべきところ、確認不十分で施用票をオピスタンと見間違い、準備し、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CEF3AC636C701D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬から術後指示にて中止薬があった。確認をし、薬局へ分薬、分包を依頼。分薬、分包後、再度詰所にてダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H674681939566EDF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:10頃、報告者と看護師1が朝の点検をおこなっていたときに、当患者に用いる本来の抗凝固剤とは別の抗凝固剤が準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84E7A48FB9B30F9F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査においてイオメロン350を使用のところ、オイパロミン370をインジェクタに吸ってしまった。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EDCAFD082F971CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で副科である内分泌・糖尿病内科で血糖コントロール中であった。昨日準夜帯でランタスからアピドラの固定打ちに...