事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E41884141B1F1D8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既に調剤済の定期内服処方の一部の薬剤について医師より削除依頼が有った。一部の薬剤を薬包から取り除いて配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60AE4A3718307369
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2人の患者(患者A、患者B)を受け持っており、患者Aの昼分の内服薬を内服カートから出そうとした。患者Aのセッテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82E64A58745B09D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
散剤であるパンビタン末を、患者2名分調剤していた。2名とも全く同じ用法用量であり、指示通りに調剤をしたが、薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83367AB29C601314
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時前にリーダーより患者Aの大建中湯が増量したと報告を受けるが、患者Bが増量したと思い込み患者Bに夕分から6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9F1246D816324B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時37分に,担当医より「クロピドクレル75mg夕から開始」との指示が出る。日勤帯の担当看護師は17時前にそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C4BC3004FAD3A7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を鑑別に降ろす際、同姓の別の患者の氏名を依頼書に記入したため、違う患者名の鑑別書が上がってきた(違う患者...