事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDCD9C08DB4F38
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常分3で処方される薬が今回分2で処方されておりカート薬が分3で詰められていることに気がつかなかった。確認不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3D569CBF3986B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書を作成する際、分２ 朝・昼食後の薬剤を誤って、分２ 朝・夕食後と記載してしまった。その鑑別報告書を基...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H205A20924C4C2AD7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方にてスペリア液28日分処方あり。内規にて28日分を7日分に4分割処方修正するところを忘れており、処方修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6AC66A12C212B1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パリエット錠１０ｍｇ １錠 朝食後が同一処方上に重複していたが、調剤・監査時に発見できず、病棟へ搬送された。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C074315813AEDF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＰＮ調製の際にヒューマリンＲ、ヘパリン添加済みのレ点チェックを忘れ、監査者も気がつかず病棟へ搬送された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559FBA4C2F28B50D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院の処方で2日間マグコロール50gという処方が出ており重複ではないか？と他の薬剤師から問い合わせがあり、確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D378B30775548BD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
問い合わせ業務中、外来から処方の一部削除（タケプロンＯＤ錠３０ｍｇ）の依頼があったが、患者のＩＤと名前を記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7015B708CAD6DC9B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン５ｍｇ １錠／朝昼食後で０．５錠にしたものを調剤しなければならないところ１錠で払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H820A5614BA301EC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
散薬の処方、１包が上部に圧着が弱いところがあり、そこから散薬が漏れていた。再調剤して渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8307B47409E31114
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外処方の疑義照会を院外薬局から受け、一包化指示のコメントを追加すべきところ、誤って一包化不可のコメントを追加...
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