事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E79FE923A0DAC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院。スロンノン1A+ST3 200mLを6時と18時にて施行であったが、深夜勤務で6時の分の点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFBB18A1253A6BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツインパルにヒューマリンR8単位混注の指示を記載していたが指示コメントだけの指示となっており,注射入力はされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0D7D8DBA7ADCA25
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3本の点滴が投与される予定であり、メインのオーダーは、消化器外科主治医より出ていたが、内分泌内科の指示でそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFB78A55C7A5B3A2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬をカートにセットする際、持参薬と12日前の処方のネオドパストンの残りを組むところを持参薬しか詰めず、ネオドパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8FF3E93C141B00F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に注射を計数調剤した際、生理食塩液(100mL/V)を1V調剤し忘れていた。