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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063781E0F0EEBE00
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方上にない硝酸イソソルビドテープがカートに組まれていた。看護師サイドで与薬前に気づき、誤りが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DFA336DEC07B8A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
RP.数が10個の定時処方にて(一包化なし)アコファイド錠を調剤するところアコニンサンを調剤してしまった。鑑査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DE1F92B6A5F944E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーチスト1.25mgのところ、メンテート0.625mgを調剤されていた。監査で見落とした。「アーチスト10と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E937A3BDDFB5BBA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
バナン100 に対して、フロモックス100 を調剤し、搬送。病棟にて発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H312EB9BC7B933030
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の化学療法の薬剤の取り揃えの時点で、生食100mLのところを生食250mLを間違えて用意していた。当日調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF21A8CF4D38C45
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、タリビッド眼軟膏が1本処方されたが、誤って同名の剤形違いのタリビッド耳科用液で調剤してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H480D4BBE88A06190
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノウリアスト錠を調剤するところを、誤ってウリトス錠を調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H538BF54F63175FE6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時注射取りそろえで、エルネオパ点2号輸液1500mLのところ、別の患者エルネオパ1号輸液1500mLを払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5741772A3C27AED4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
メバロチンを調剤するところを誤ってミカルディスを調剤してしまった。 鑑査係の薬剤師が誤りに気付き、患者に渡る前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F1ABC41E71C3FDA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤