事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1776B431AC9C7432
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方に切り替える際に薬袋に寝前薬が１袋余っており、未配薬が発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H192E6D4E2E50FCF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理薬の内服忘れあり。転移性肝腫瘍に対し、腹部肝部分切除術＋腹部胆嚢摘除術施行した患者。定期内服薬を自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E154479A732B2E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者アンカロン100mgを朝に内服していた。○/24からの定期処方を○/22に確認した。確認方法...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313A6668F293E8B2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師より朝食後薬のノバミン錠５ｍｇが１錠多く残っていると指摘される。前日の朝食後薬に渡し忘れがあったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED414EC68C6DF96
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に渡す退院処方のインスリンを渡し、針を渡し忘れる。患者の退院後に次勤務者が、投薬車横の白いカートに針が残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EBB98508743BF0B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
原田病のためステロイド内服治療中の患者。０時の巡視の際不眠時薬の希望があったが渡し忘れてしまった。３時の巡視の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6991FD2371CC24DF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯から夕食後のロゼレムと寝前のベルゾラム開始となったと日勤帯からの申し送りを受ける。経鼻胃管カテーテルより...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A43CC24A717B2A3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜の日勤帯で当日に退院決定された患者であり、退院処方などの退院処理をリーダー看護師が行っていた。次回外来分ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H742D34F4A037BFA9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時からパンビタンの内服が開始となる予定であった。準夜の勤務開始時に患児に処方されている内服薬を確認し、１７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84E09064F0593109
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理である朝食後薬のうち、ランソプラゾールの配薬忘れを行い、他スタッフにて発見する。医師へ報告し、経過観...
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