事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F6003E805DE629
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてＶＴＨオペ施行．同日１６：３０手術室より帰室した際，本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6C3135C6606166
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用の手術器械の片付けをマニュアルに沿って行っていたが、顕微鏡カバーの不足に気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270A193E1A4D357C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳膿瘍で入院中の患者。手術を行い、翌日ＰＩＣＣ挿入の予定であった。当事者は早出勤務であり、ＰＩＣＣ挿入の介助に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A4E4961947486
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時３０分よりＥＲＣＰ検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、ＩＤカード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D668B2FCD974567
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｄｏ処方で同じくマイクロファインプラスが４９本処方されていた。その日に監査者がマイクロファインプラスは１４本入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H366E42B40434F534
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、早番はカゴに準備してあった物品を血液浄化一覧用紙と確認し、間違いがないため、プライミングをした。医師が来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE4B7E01A98A30B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院の患児、入院前に患者名を担当医に確認するが「不明」との返答あり、入院時に確認しモニターに名前入力を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67601AB8DF58BBC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィリップスモニター使用中の患者移動時、移動後の患者の名前が登録されず「？？？？？」のままであった。９：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H778A68F9D74040CB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスリンの注射針（マイクロファインプラス：１４本包装）処方のところ、ペンニードル（７本包装）を間違えて調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF32B420265861524
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下肢静脈瘤焼灼術（ＲＦＡ）の器械出しについていた。器械台展開時にピッキング内に入っていたイントロデューサーシー...
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