事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD54B9BB2536DE1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱肛根治術をされた患者。術後1日目よりA管理で内服されていたが、本日NSが残薬を確認したところ、薬袋の中にバナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBABE45D7BCBA5A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテ前投薬のエスクレ座薬が、カテ室入室後に肛門から出ていた(不投与状態での入室)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE4D1351FB49785
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者のアセリオ静注液1000mg/100mL(解熱鎮痛剤)・投与量500mg指示の薬剤取りそろえ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183B1D0963F82D45
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3061A19B2EC428FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血圧 めまいの精査目的で入院.入院前より下痢症状あり。入院後も整腸剤等で調整するが改善みられなかった。長日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30A25F290A3147B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定を実施し、看護師2名で指示簿を元にチェックした。 インスリンの単位を確認し、注入する単位数を確認後、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B468CFA7FF8782
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHFで入院の患者、深夜1:30頃動悸がするとのNsコールあり、看護師が訪室しバイタル測定後、当直医に報告する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B5D872FB1AD449F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与終了後(抜去後)の薬液こぼれ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60856C9ECBFF2C23
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持透析中の患者。ワーファリン量コントロール中で、末梢静脈ラインから持続でヘパリンが注入されており、全身ヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63C46F31EB52778F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌でCVポートより5?FUを2投2休で投与している患者。主治医がポートにパワーロックを刺入しバクスタイン...