事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E9A1B1F619C44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ivPCAからオキファスト50mg40ml+生食60mlを0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39B8A7E49F98D59B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植前処置として、ブスルフェクス点滴静注用60mg 48mgと生理食塩液100mL1瓶を21:00から点滴予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H460AF6D86F471A92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈点滴のラベルが1/2エルネオパ1号輸液と、2/2エルネオパ2号輸液が逆に貼られており、朝5時の点滴更新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485EA7FFF8F4C851
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯、ノルアドレナリンのシリンジ交換をルートも含めて2時間毎に行っていた。(流量25mL/H) 夜勤最終の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CACFD99092D2434
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
Wチェックする際に、点滴箋の日付を確認しなかった。 受け持ち交代の際に、現在のヒューマリンR量を確認していなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71912DED8A9B71A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:40 同職者と点滴確認し、点滴作成を行う。ルート交換のため、流量の10倍にてナースステーションでプライミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H737B9547EE72F8AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートからアドセトリスを投与する患者で前投薬としてベナ錠を11時30分に内服したことを確認していた。注射処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B47FE73D7042467
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルの挿入後、主治医の指示がある前に点滴を繋げ、投与してしまった。その後、主治医に確認し中心静脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC016BF196F5CEF4F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後内服する予定のセルシンシロップを配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7EF53B930D8C85D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳浮腫が生じており、グリセレブを4回/日投与であった患者。実施入力画面では次の投与が20時になっていた。しかし...