事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186BB5C193B5199
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07467029FC9FAB92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜0時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の13時に終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AA273D2DCBA711
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時と10時と18時にメロペネムの点滴指示であったが、看護師は2時に施行しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C4F26D55D4DB2D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前の検温で訪室すると、0時〜16時で施行予定のビーフリードが終了している。8時の時点では残400mLであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F96E19CCAFF173A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の確認を指差し呼称で行っている際、注射箋控えの薬品と、薬局から届いた薬品が違っていることに気がついた。エス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DDC9BC43D05892
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭部MRI造影検査後、点滴を受けるように指示されていた。当日の受付票には指示事項が記載されていた。受付事務員は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11109288B9FA1772
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の配薬に訪室すると、6?12時の点滴が空になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE740AFA8607DEA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時頃に、1年目看護師に今日から点滴のオーダーがない患者がいるがどうすればよいか相談を受けた。当直医が当該患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D84577AD27720DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンが点滴内に混注されていたが、バックにその記載がなく、血糖値が高かったため、夜勤看護師が判断に困った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202226ADB9E6F7AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
PM電池交換・リード抜去にて右血気胸となりドレナージ中の患者。9・21時にスルバシリンの投与をされていた。情報...