事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151E7E9B3C15F0AB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中であった患者に投与する4番目のアロキシと5番目のカルボプラチンの順番を誤って投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6326E5167BE415
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にてフォロー中の患者。 血圧低下あり入院の運びとなり、入院時よりノルアドレナリン使用しながら循環動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2999B7E241CCEEF1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEEEB39E25A336C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
GEM投与のため静脈確保をおこなった。静脈確保時、スムーズに点滴ルートに接続できるように先端のクレンメだけ閉鎖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BF2E3A64D9EA2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B062E582798F6AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H582A361A22DECE6C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファゾリンキットを溶解していなかった。無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58D806A58BC89F28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末期腎不全で透析中の患者。貧血に対しネスプ140μg 週1回、フェジン40mg 週2回投与されている。データは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70E80AC04D82BBF0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/16に○/17-21のソルデム3A500mL2回/日の注射オーダーに対して、○/19口頭指示で中止と指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H767F46F3D3F7404C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
テイコプラニンが中止されるはずが投与してしまった。 テイコプラニンの血中濃度を測定し、13時頃血中濃度の結果が...