事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H180FC3B29F9FE659
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前・眠前にインスリン注射を定時打ちしている患者。注射は看護師サイドにて実施していた。眠前にランタスの固定打ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5F9FDA6D0B0CAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
好中球減少により入院中の患者。糖尿病の既往あり。血糖測定4検/日（毎食後、眠前）の指示があった。血糖150以上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE26E95D9C94EB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定指示があり、スケールにて対応している患者。リーダー（フリー業務Ns）が夜勤で夕食前の血糖測定を実施し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2326D383C6638FA5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事再開でインスリン再開。持参したインスリンで再開した。4日後看護師が指示は「ノボラピッド３０ミックス」なのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233209F72A70557D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の血糖値２２５にてスライディング４単位適応であった。朝分の定期ヒューマリンＲの注射が実施されていなかった。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239611E90CFC5B39
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴治療中の患者で、血糖コントロールのため1日2回（朝・夕）の血糖チェック・スライディングの指示があった。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C4A60968ABF93A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全と肺炎で入院している患者。ＩＩ型糖尿病の既往があり、内分泌代謝科で血糖コントロールを行なっている。朝食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CC7BF56980993D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定を実施するために訪室する。インスリンの単位数を確認すると、血糖測定前にすでにインスリンの自己注射をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28AF7B444BF68D6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定し、指示簿指示をリーダーと確認し対応していたが、患者が「冷や汗が出る」と訴えあり。 主治医に経緯を報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EDFD39CDBC38056
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者２人の血糖測定があり訪室したところ、早番の看護師により１人の血糖測定が行われていた。もう１人の患者...
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