事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H207CB41F5F7A8BD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨折にて緊急入院。入院時、高血糖のため、主治医よりインスリン持続点滴の指示を受け、輸液ポンプで投与開始した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34496A561946C913
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
免疫グロブリンを3日間投与する予定で、初日は夜21時、翌日から朝9時のオーダーとなっていた。申し送りでは24時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B199A173F3DD2ED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は手術室勤務時に麻薬注射箋の日付が平成４７年になっていることを発見できず（３件）、当事者２のダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46D45815A48BF86F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤リーダーと病棟責任NSで金庫薬のダブルチェックを行い、使用数、残数の確認を行っている。夜勤NSと病棟責任N...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H952E9E50B52C8A9C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時30分のラウンドで訪室すると、ベッドサイドに端座位になっていた。床が濡れていた為、CVラインを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C92A234610307BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏患者に医師の指示にてサイレース投与したが、サイレースのアンプルを使用後破棄してしまった。 又、使用の際には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB8E594402B42793
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳動脈瘤のコイリング時、血圧上昇傾向のため薬剤準備しようとダブルチェックした際、期限切れに気付く。
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