事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082A6906BD668402
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋ではエリーテンであったがフロセミドを間違って注射ケースの中に入れて病棟へあげていた。使用前に看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A36BCC15E068C6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注４００ｍｇという指示に対し、当事者１がプロジフ注２００ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312EB9BC7B933030
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の化学療法の薬剤の取り揃えの時点で、生食100mLのところを生食250mLを間違えて用意していた。当日調製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E79FE923A0DAC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院。スロンノン１Ａ＋ＳＴ３ ２００ｍＬを６時と１８時にて施行であったが、深夜勤務で６時の分の点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C074315813AEDF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＰＮ調製の際にヒューマリンＲ、ヘパリン添加済みのレ点チェックを忘れ、監査者も気がつかず病棟へ搬送された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFBB18A1253A6BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツインパルにヒューマリンＲ8単位混注の指示を記載していたが指示コメントだけの指示となっており，注射入力はされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H538BF54F63175FE6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時注射取りそろえで、エルネオパ点２号輸液１５００ｍＬのところ、別の患者エルネオパ１号輸液１５００ｍＬを払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F1ABC41E71C3FDA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A429DF4E68BA84F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者で2処方、混注するものがありラベルを貼り間違えてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AB705ECE7169E33
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はワイスタール配合点滴静注用１ｇバッグが処方されていたが、フルマリンキット静注用１ｇを調剤した。当事者...
▲
page
top