事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBB606E1F8E37C8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日起床時内服の指示あり、準夜帯にて準備しようとしていたところ、アクトネル75mgの指示に対して既に処方・照...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A353B25ECA9FA3F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レキップCR2mg 3錠 分1朝食後をレキップ2mg 3錠 分1朝食後で間違えて処方。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E9A68620790E06B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F8982624BD2197
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438C2769AA4A7F69
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭痛を訴える患者Ａに処方するはずの処方を間違えて、めまいを訴えていた患者Ｂに処方してしまった。 一分後に看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46181998AA19CD30
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科診察終了後に緩和ケア外来で診察予定であったため、内科医が記載したカルテ内容を緩和ケアチーム医師とともに閲覧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58030D1D01479F96
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日処方した翌日の退院時分のインスリン量が，処方箋のコメント上で変更されていた。薬剤師より患者に退院後のインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59CE8AEB3D97A0D4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不安定狭心症で入院中のA患者。16時30分頃、実施入力画面を確認し夕食後にアミオダロンの内服のオーダーがあるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FA8B2D32E611BAD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のドキサゾシン4mg 2T 分2朝夕 を電子カルテで同一薬検索したところ カルデナリン2mgしか該当がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9895A5243DED90C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／16に退院し、○／23に再入院された患者に11／19付けの定期処方が発行された。薬剤師が過去の日付の処方箋...
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