事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0073A8089DB094E8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6003E805DE629
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてVTHオペ施行.同日16:30手術室より帰室した際,本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A524CDE1DB75E1C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
共通基本Cの展開時に、スキンフックが1本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には1本不足であることが記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D661764F6C148A4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
jarvik2000装着され自己管理されている患者。 携帯型バッテリーの残量が少ないため携帯型バッテリーの交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7D520728628972
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラパロ鉗子に造影用の栓があり,キャップが必ずついているが,ついているかどうかの確認を怠ったまま,手術をスタート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AD73ABA4485BF9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146BD8C856821B72
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時45分にバンコマイシン0.5gを生理食塩水20mLで溶解し、シリンジポンプで40mL/hで投与開始した。投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158BB7A9E29237E9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B3E7B02331082C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C9A0D7AF2AC47B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は放射線治療を受けるため、放射線治療科医師から計画用CT撮影と下肢固定具を作成する説明を受け、承諾された。...