事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0CFB5D8F3EDFFE
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
CGM装着中、食前と眠前に血糖測定の指示があったが、朝食前の血糖測定を行っていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B5F29508E7C0C1
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
床頭台にインスリンがあり、夕食前のノボラピッドの単位数を確認した。血糖測定も自分でできるか確認すると「やっとく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A6E03E2D548B076
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
担当Ａが情報収集をおこない、担当Ｂに患者情報を伝えた。手術時、担当Ｂが血糖測定をおこない、担当Ａが手術室に出棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E2522600FE23F31
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃癌手術後の患者、絶食中、既往に糖尿病あり、術後血糖値によるインスリンのスケール打ちの指示が22時、6時に出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E606ABC035B8F19
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
２１時の血糖測定でスライディング適応があったが、血糖３検の指示簿もあり、主治医に確認した。２１時は測定のみでス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7502ABB759E8E941
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
事例当日イレウスで入院。持病にDMあり、イレウスのため絶飲食中であった。内服薬は全て中止のためDMコントロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77DE892B6FAC0B0C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
アブレーション目的に入院の患者。既往に糖尿病がある。アブレーションは３日後に予定されていた。入院翌日朝の情報収...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C4287573D2430B9
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
夕食前と眠前の血糖測定があったが、眠前が未実施であった。フリー業務の看護師に依頼しており、数値や実施の有無を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB96AC86F84031F9
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定の指示があったが、血糖測定を実施するのを忘れた。実施漏れに気づいたときには、患者は食事を終えていた。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD12578F23D076806
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術後食事摂取量と食前血糖値の値からインスリンスケールを実施している患者で昼食前の血糖測定を行う前に昼食を摂取し...
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