事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE4B7E01A98A30B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院の患児、入院前に患者名を担当医に確認するが「不明」との返答あり、入院時に確認しモニターに名前入力を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5301507AFAB68C13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医が休み中に主治医がエナラプリルマレインを0.2mgに増量した。3日分処方されていた。0.2ｍｇは2日後か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H556505E273CF13D6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロミア顆粒と調剤用パンビタンの処方指示がアクシスや電子カルテに無かった。薬剤や輸液の指示がたくさんあるので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67601AB8DF58BBC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィリップスモニター使用中の患者移動時、移動後の患者の名前が登録されず「？？？？？」のままであった。９：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H742D34F4A037BFA9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時からパンビタンの内服が開始となる予定であった。準夜の勤務開始時に患児に処方されている内服薬を確認し、１７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB79A94938EC67A26
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３種類の内服薬が処方され、ベットサイドに置いてあった。他看護師とダブルチェックし、３種類同じの処方箋に２人でサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAD1BF47E991AF18
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示にて心電図モニター・SpO2モニター装着し，24時間接続モニタリングが必要な患児。 9時9分，夜勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF15EBAC29654CEF5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中に加温加湿器の温度異常でNICUの看護師よりコールあり、加温加湿器本体、温度プローブを交換した...
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