事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146BD8C856821B72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時45分にバンコマイシン0.5gを生理食塩水20mLで溶解し、シリンジポンプで40mL/hで投与開始した。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F8982624BD2197
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B062E582798F6AD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408B714D5EE93BF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈離断のため加療中の患児。日勤帯で医師Ａにより14-15時の間に呼吸器設定の変更があった（PC圧 14→1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61E04C65712C314F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンの投与計画表では夕1000mgとの指示であったが、その指示は翌日からの指示であると思い込み、追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6735989B680A6057
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：１０に手術室より集中治療センターへ入室した患者。入室を受け持ちしていた為、医師の指示に血糖測定４回／日で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H767F46F3D3F7404C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テイコプラニンが中止されるはずが投与してしまった。 テイコプラニンの血中濃度を測定し、13時頃血中濃度の結果が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE4818456E2F3B02
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣で緊急入院してきた患者を受け持った際に、その日のリーダーが主治医から持参薬返却し内服は新しく処方すると指示...
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