事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0073A8089DB094E8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A524CDE1DB75E1C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
共通基本Ｃの展開時に、スキンフックが１本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には１本不足であることが記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D520728628972
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラパロ鉗子に造影用の栓があり，キャップが必ずついているが，ついているかどうかの確認を怠ったまま，手術をスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD73ABA4485BF9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF0ED78229C5348
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
空調システムの不備（室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大）があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20035CB4DCB51E54
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者はパーキンソン病の既往があり、手術前のブリーフィング時に麻酔科医、外科医と、「疾患に影響を及ぼすと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332554EC60427EE3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に昨日に使用された麻薬について確認したが、麻酔記録のアルチバ注の使用量に使用残量が記載されていることを発見で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B199A173F3DD2ED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は手術室勤務時に麻薬注射箋の日付が平成４７年になっていることを発見できず（３件）、当事者２のダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H582A361A22DECE6C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリンキットを溶解していなかった。無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8271843B36E09F90
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はクリーンホール業務を担当しており、下垂体マイクロセットの片付けを行っていた。その際ステラット専用の用紙...
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