事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F96E19CCAFF173A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の確認を指差し呼称で行っている際、注射箋控えの薬品と、薬局から届いた薬品が違っていることに気がついた。エス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE4D1351FB49785
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者のアセリオ静注液1000mg／100mL（解熱鎮痛剤）・投与量500mg指示の薬剤取りそろえ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102F6ADE5FEC2FEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血疑いのため入院中の患者。薬のセットがしてあったが、一部、朝と夕の表示が間違ってセットされていた。内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E79910EFDD3862
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下剤を内服していることは朝の申し送りであり、メモも取った。夜勤看護師より配薬カートの名札が貼付されていないケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4A42792B7766C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E9A68620790E06B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE26E95D9C94EB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定指示があり、スケールにて対応している患者。リーダー（フリー業務Ns）が夜勤で夕食前の血糖測定を実施し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233209F72A70557D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の血糖値２２５にてスライディング４単位適応であった。朝分の定期ヒューマリンＲの注射が実施されていなかった。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A142BBD1A0544D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医Ａと麻酔科医Ｂから１人の患者に、それぞれ同じ内容の内服薬が同じ開始日時、同じ量で日勤帯でオーダーされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EED44FCB7C070A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：30 カルテチェックを行っていたときに、他の患者の前日朝の血糖測定値が反映されていなかったため、血糖測定...
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