事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E9A1B1F619C44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ivPCAからオキファスト50mg40ml+生食60mlを0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00520973AC04BE16
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に1日3回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186BB5C193B5199
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6003E805DE629
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてVTHオペ施行.同日16:30手術室より帰室した際,本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021C038630E46D59
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた(持参薬がカルテ上、切れるため)。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C1A1490699E095
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の与薬時、口腔内に薬を入れるところまで確認し、下膳のため退出する。9:10頃日勤帯の看護師が床にバイアス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0519F269654FC858
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
L4すべり症にて入院。内服介助Dの患者。手術オーダーを15時の時点で確認したがなかったため、夜勤帯にはいる。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FF62CB255E8A8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07467029FC9FAB92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜0時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の13時に終了...