事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8C74001A324C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A37E30A54969C1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時分の麻薬をダブルチェックで確認したところ、指示簿に「○日夕よりオキシコンチン20mg1回2錠1日2回」と記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H257EB04166A866D4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラを調剤するところウロカルン錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB48873C7E09CEB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬の患者。患者のベッドサイドにて実際に服用している一包化の薬を見せながら服薬指導している時、薬を持って帰るの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9614CA9A4A37D48E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製量間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC86D205B121F5B5F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より退院処方ないと電話連絡を受ける。電子カルテ上では4時26分にオーダがされていたが、薬剤部には処方箋もな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10422E72912F488
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬情報への入力間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE752A4AD7A70F53
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン持参分は持参薬処方とともに、指示簿への入力を基本としている。入院時に持参薬処方はされていたが、指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE9497E6DF5B16A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始前に、毎回精神安定剤(リ-ゼ)を内服している患者のリーゼの内服薬の袋以外に、昇圧剤(リズミック)の内服...