事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B48B70E0459EDD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A37E30A54969C1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時分の麻薬をダブルチェックで確認したところ、指示簿に「○日夕よりオキシコンチン２０ｍｇ１回２錠１日２回」と記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB48873C7E09CEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬の患者。患者のベッドサイドにて実際に服用している一包化の薬を見せながら服薬指導している時、薬を持って帰るの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CFC5744C9463005
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:30頃、LTV1200の警報が作動し、画面に「HW FAULT」が表示された。看護師が患者に変化がないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4168ADB898DF185
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査に出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9A42DECE42DF0CC
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
朝の情報収集の時間に血糖測定がある患者がいたため忘れないようにグルコースキットをパソコンに貼った。カーデックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBCC8A3CFAE28B7D
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
実施入力を確認していた時に朝の血糖測定を行っていなかったことに気付く。医師に連絡し指示の下、測定した血糖値を報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECF80A38BD94B1A1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵頭乳頭粘液腫瘍にて膵全摘出術施行された患者。術後再手術施行にて人工呼吸器装着管理にて経過中であった。 高齢、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB5722D24992040B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院の患者で、当該病棟に転棟してきた患者である。透析日は月水金であり、絶食中の患者であった。 血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF03C9E85C144DC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴台の上に、オサグレン2Aが混注されたソルデム3Aのボトルがトレイの中に入って置かれていた。すでに点滴ラベル...
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