事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108A3AA08AA27D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02930E43B25CA72C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
腸炎で絶食であった患者が昼から食事開始となりインスリンの指示が出た。指示簿では「ノボラピッド注FP」となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B8C74001A324C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B48B70E0459EDD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A37E30A54969C1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時分の麻薬をダブルチェックで確認したところ、指示簿に「○日夕よりオキシコンチン２０ｍｇ１回２錠１日２回」と記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23234778A64B90B7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時にインターロックが発生し、照射が行えない状況であった。 業者に連絡し、復旧作業を試みたが復帰しなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257EB04166A866D4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラを調剤するところウロカルン錠を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F9B9CA0041F9C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸穿孔にて緊急手術施行。その後Ｃｏ２ナルコーシスにて挿管し、気切術をＯＰＥ室で実施した。 両ソケイＣＶ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4482961ACADE16EE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務時、患者のコンソールを準備するときに、A回路の抗凝固剤の回路の蓋を閉めるのを忘れていたため、Aチャンバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB48873C7E09CEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬の患者。患者のベッドサイドにて実際に服用している一包化の薬を見せながら服薬指導している時、薬を持って帰るの...
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