事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150144F6BA50C840
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号の処方をまちがってエルネオパ2号輸液を払い出した。ナースステーションで看護師が開通したところで間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H171045A4216F3A3B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリン2Vと生理食塩液50mLを1B調剤するところをスルバシリン2V大塚生食注2ポート1KITで調剤され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18321C7F0D031747
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F02FBF9BE9A16C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
大塚生食注50mLの処方を誤って大塚生食100mL2ポートを払い出した。投薬前に気づき、投与はされていない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E76EB2BDD3C7897
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方せんでヒューマログ注カートおよびヒューマペンラグジュラの処方あり。ヒューマペンラグジュラは院内で交付す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B226B606B56871
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラニラピッドは週3回服用の予定であった。前回処方箋をコピー後、日数を一括変更した際にラニラピッドも多の薬剤と同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F19E1B25DDF29D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕に気管支炎の増悪にて、セフトリアンキソンNaの初回抗生剤の指示が出ていた。初回の認識が薄く、抗生剤の初回投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H503F6A1B41498716
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCL注を調剤しなければならないところを、間違ってアスパラギン酸Kを調剤し払い出した。看護師により病棟で投与前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61068F15CC6BB9D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より持参薬のシロスタゾールは中止となっていたが、朝食後の内服からの抜き取りがされていないことを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72CD2FCD0FC9B1DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
確認不足が一番の要因