事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA921B1D729E14E
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
13：00透析終了し帰室。嘔気、嘔吐反射あったため、13：20嘔気時指示を使用する。その後患者の元に昼食を届け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB8C038DE7A7C65
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
7時30分頃に早番が朝の血糖測定を行った際、朝分の経管栄養が終了していた事を発見した。経管栄養前に血糖測定をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2453F2B6FF518004
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
朝のウォーキングカンファレンスで一般病棟へ転棟予定となった。血糖測定が各食前のスケール打ちへ変更となったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312020302E241FBB
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
心外開胸手術後当日の患者。2時間毎に血液ガスの検査をしていた。21時血液ガスを採取し、結果を指示簿と照らし合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36910D09A74ABEEE
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
朝5：00頃から経管栄養注入しており、1日3回注入前に血糖測定し結果でスケール（インスリン注射）指示があったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44FB7D67FCE93F74
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
9：30 80代の在宅インスリン自己注射を実施している患者の家族から電話あり。「父がインスリンの注射セットを何...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49F7E73F22FA6695
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は、各食30分前に血糖測定の指示がある。スケールに沿いインスリン注射を行っていた。夕食前の血糖測定を忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA63E443E768285
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
5：00経管栄養の注入前に、インスリン測定の指示があり実施。ＢＳ180以下の指示があり、インスリンを看護師2名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7348D4F2E360D8D2
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
早番業務で昼食前の血糖値を測定し、スケールでインスリン注射が必要な患者だったが、日勤者にその事を報告しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B18A42254658A00
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
16：30医師よりインスリン自己注射患者の注射種類の変更指示あり。ヒューマリンＮ朝15単位、ノボラピット朝8単...
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