事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D427B6DE9D9989F
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
インスリン手技指導中に患者の手から練習用デバイス（生理食塩水入り）が滑り落ち、患者自身の左足に刺さり軽度の出血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H620530472BD72224
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
診療科交代の際、前診療科の折に共同診療で入力していた「インスリンの異常時指示」が削除となっていた。看護師が実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C6F82221473B239
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
主治医ではないが血糖管理を委譲されており、血糖値により実施するインスリンのスケール値を「異常時指示」として入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB05BF6C3939A213B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
寝前の血糖測定のある患者であったが、寝前の血糖測定指示を確認し忘れリーダー看護師から血糖測定をしたか確認された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0ECDACE3D9B3E68
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術目的で入院。術前よりインスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICUへ入室し、翌日転室。転室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD61A667711EA602E
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
・術前休止薬の薬剤の種類や休止期間や休止方法の代替えを一部（抗血栓薬などは知っていたが）知らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2F0786CC538388E
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術の目的で入院。術前より糖尿病代謝内科を受診し、インスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED05974F044191AB
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
ヒューマリンＲを皮下注射し、リキャップを行った。リキャップ時、針が折れ曲がりキャップを突き抜け、手袋を介して人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF52472B30DA2BF1
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
インスリン手技指導中に患者の手から練習用デバイス（生理食塩水入り）が滑り落ち、患者自身の左足に刺さり軽度の出血...
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