事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B95035B3F1C76
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ｏｎｌｉｎｅＨＤＦの補液ラインのクランプが閉じており、補液されていなかった。（通常のＨＤは出来ていた） ８：２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B7BBD19A67ADC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。１週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F6C116BEB4D68
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、疼痛管理目的で経静脈的持続注入ボトルを作成した。担当麻酔科医師が点滴ルートに接続し数分後、ボトル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093AF0F54CDC6F02
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー１００にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーＯ２からトリロジー１００に変更されている。１６：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C98ED1D54CC6A7A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴が終了しアラームが鳴りはじめたので電源を切ってしまった。病棟へ申し送り時に確認していなかった事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D97EB775E261740
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析装置は救命センター／ICUに2台設置されている。2台とも毎日の洗浄が必要であり、日勤帯に実施すること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124F807D88A1294E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-VECMO装着中の患者。2時間ごとにV-VECMO酸素フラッシュしており、21時15分頃に酸素流量を指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151C3BC4A5EECBDF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔ＯＰ後で床上安静の患者。Ｄｒが様子を見にきたと患者から話をきき、医療機器を外しても良いと思い込み、Ｄｒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8447CAB1DC3308
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時患者が左側臥位となっており、人工鼻が接続部から外れているのを発見。BP：144／91mmHg、HR：10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238108B78CFE2202
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コールで訪室し、皮下注射で持続投与されていた鎮痛薬を確認すると、シリンジポンプが作動しておらず鎮痛薬が投与され...
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