事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H532B5481092E81A5
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
水疱性類天疱瘡で入院中の患者。状態悪化し、意識障害があり呼吸状態も悪化しており、酸素投与を行っていた。21時過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56FE2CDFB0342F4D
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
病棟透析で、ヒューマリンR:1.0mL/hを持続注入中の患者の12:00血糖測定を病棟から依頼されていたが、測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H859C8366519F07F2
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EE0E8F6265B69F0
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖管理している患者が低血糖になった。血糖測定後、スケール指示に従いブドウ糖10gを内服させ、30分後と2時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H947F3BC00EB6E058
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
Drの指示でFBSあり、血糖値によっては眠前のインスリン量が変動していく予定も血糖測定できていなかった。できて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB530384555B50E19
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA393AB4AD02D111
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法後であり、プレドニン内服中のため各食前の血糖値のチェック(SS(2)使用)を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCE4FD47FABCA60A
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法後であった。プレドニン内服中のため各食前の血糖値のチェック(SS(2)使用)を行っていた...